精准医学综述范文
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精准医学综述篇1
组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?
1从循证医学到精准医学
在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?
2精准医学研究的核心和基础
基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?
2.1大型队列研究
作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?
欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?
欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用?
精准医学综述篇2
关键词：内分泌代谢病；医学教育；临床实践能力；循证医学；精准医学
中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）12-0267-02
近年来，随着我国经济发展及人口老龄化，2型糖尿病、骨质疏松症的患病率逐年增高，目前国内有近1亿的糖尿病患者和7000多万骨质疏松患者，已成为严重的公共健康及社会经济问题，慢性病管理已是当前医学面临的重大课题。医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一，医学教育必须把培养学生临床实践能力放在重要位置[1]。本文结合我科近几年在专业学位研究生、规培医师及七年制本硕医学生所采取的教学方法以及取得的效果做一个简要综述。
一、整体诊治思维能力的培养
内分泌代谢疾病病种多，临床表现不一，和相关学科交叉联系广，同时其进展快，新知识、新技术层出不穷，学生理解、应用较难，如果医学生没有一个系统的整体概念，易造成漏诊、误诊，因此在医学生的临床实践能力培养上需要有一个整体、系统的临床思维培养[2]。例如，一个低血钾、高血压的患者，临床考虑原发性醛固酮增多症，第一步是初步筛查试验，包括尿钾排泄率、血肾素、醛固酮水平检测及醛固酮/肾素比值的计算，如果是原发性醛固酮增多症，患者往往有低血钾、高尿钾、血醛固酮水平增高并醛固酮/肾素比值大于40。第二步为确诊试验，主要是卡托普利试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，说明醛固酮的分泌为自主性，不受肾素―血管紧张素―醛固酮系统的反馈调节，提示原发性醛固酮增多症。第三步为定位及分型，完善肾上腺增强CT及肾上腺静脉取血，若为醛固酮瘤，需手术治疗；若为增生，考虑特发性醛固酮增多症，予口服安体舒通治疗，不需手术。在临床上，如果严格按照此流程诊治原醛症，其思路非常清晰，避免误诊、漏诊及过度医疗。
二、结合循证医学（Evidence-based medicine，EBM）证据，提高医学生的自学能力
循证医学是20世纪90年展起来的一门新型交叉学科，其核心是应用当前所能获取的最好的随机对照临床研究，指导临床实践，再结合患者个人的具体情况及医生的经验，制定患者最佳的诊治措施。将循证医学思维应用到内分泌代谢病的临床教学中，教师首先需追踪当前国内外最新的临床研究证据，结合患者具体病情，提出临床问题；再指导学生查阅相关文献，收集、评估证据；最后指导患者的诊治。这样既解决了患者的临床问题，又充分调动了学生的学习积极性，培养了学生的循证医学思维能力。我们以“1例2型糖尿病”为例应用循证医学思维来进行临床教学。
1.收集临床资料，提出临床问题。患者，62岁，2型糖尿病13年，长期以基础胰岛素甘精胰岛素和二甲双胍、瑞格列奈等口服降糖药治疗，血糖控制理想，糖化血红蛋白7.1%，合并高血压8年，现在口服氨氯地平降压，血压150/82mmHg。本次入院发现尿白蛋白增高，为285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原发性高血压、糖尿病肾脏病（G2A2期）诊断明确，其临床问题是：为降低尿蛋白、延缓肾功能进展，患者除严格控制血糖外，是否需要严格降压？目标值为多少？首选哪一类降压药，既除降压之外还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降？
2.查阅相关文献，收集循证证据。临床研究证据是循证医学的核心，获得有效的高级别临床研究是实施循证医学教学的关键。临床证据来源多种多样，可以是临床研究、专家共识、指南及荟萃分析等，证据级别分为A、B、C、D级，前瞻性临床研究优于回顾性研究，大样本、多中心研究优于小样本研究，随机、对照双盲的临床研究证据级别为A级。收集证据的方法包括PubMedline检索、期刊、指南汇集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血压”、“尿白蛋白”组合检索，可获取UKPDS、PRIME等临床研究[3]，其多为多中心、随机、前瞻性的长时间随访研究，证据级别高，具有很好的临床价值。UKPDS已证实，2型糖尿病患者，严格控制血糖、血压可明显降低微血管并发症的发生风险29%～48%；亚组分析提示降压目标值在140/80mmHg，大血管并发症风险下降16%，肾病风险下降34%。而PRIME研究是专门观察ARB类降压药对糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影响，发现厄贝沙坦150mg～300mg明显降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延缓eGFR的下降，其有降压作用外的肾脏保护效应，因此对于糖尿病肾病合并高血压患者，首选的降压药是ARB类，其不仅降压，还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降。
3.临床研究科学性、实用性的评估。对检索到的文献的科学性、临床实用性等要进行质量评估，以更好指导临床实践，其评估的内容主要包括：①入选人群是否有代表性；②研究方法是随机对照的；③统计方法正确与否；④研究结果可信度。然后再参阅目前国内外相关指南的诊治要求，最后结合患者的临床实际情况制订一个好的诊疗方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，《中国糖尿病防治指南2013版》、美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究会（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已经明确指出[4]：2型糖尿病的积极降糖、降压治疗，可显著降低糖尿病肾病的发生发展，降压药物首选ARB类，因此本例患者我们结合目前的循证证据，以厄贝沙坦300mg/日降压，血压目标值为130/80mmHg。通过这样的学习，学生的临床思维能力得到了很大的提高，同时其阅读文献、探索新技术的能力也得到了加强。
三、引入以“器官为中心的新型教学模式”
以器官为中心的教学模式是近年来医学高等教育改革的方向之一，它是以学生为主体，以器官为核心，再辅以多学科相关专业教师的指导，进行研究性学习的一种创新教学方法[5]。与传统教学模式相比。它可调动学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性，综合应用解剖、病理、病理生理、药理等知识，密切结合临床，从而让学生充分掌握疾病的重点知识，分析评估预后。例如我们在讲解糖尿病时，先讲解机体内调节糖代谢的各种内分泌激素，以及其对蛋白质、脂肪的调节；胰岛A细胞、B细胞等的生理功能；胰岛素合成分泌及代谢途径；胰岛素受体、受体后信号转导异常所引起的胰岛素抵抗；最后再讲解糖尿病的临床表现及诊断治疗。通过这样的教学，学生能充分理解疾病本质，理论基础与临床实践的紧密结合有助于培养学生的临床思维、科研能力。
四、引入“精准医学（Precisim medicine）”概念
精准医学是近年兴起的新型诊疗模式，它是根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方案，有别于传统的“个体化”诊治原则，精准医学是基于患者对某种特异性疾病易感性的差异、某种特异性治疗的反应性差异而进行的亚群分类，因此预防或治疗的干预将被集中应用于可能获益的患者，而对于那些不能获益的患者将免于医疗花费和不良反应之风险。作为一种新的医疗模式，精准医学依靠的是先进的检测技术，例如基因测序的综合应用，以达到对疾病的精确诊断、精确分类和精确治疗。从内分泌代谢性疾病的临床实践看，我们所进行的许多临床工作都体现了精准医学的概念，如在痛风的诊治中，别嘌醇是常用的降尿酸药物，但中国人群存在HLA-B5801基因多态性，应用该药发生超敏反应综合症的风险高，因此临床上在使用别嘌醇前需检测HLA-B5801基因，若为阳性，应避免使用此药。许多内分泌代谢性疾病与遗传相关，为单基因遗传性疾病，同一种内分泌疾病临床表现各异，需寻找分型标记物，不同表型的治疗、预后不一样。所以在内分泌教学中，我们引入精准医学概念，对此医学生应有一个正确认识，适应当今医学的新模式、新要求，收集患者临床资料，健全生物标本库，建立大数据，更好的为患者服务。
总之，在科技、经济飞速发展的当今中国，新的医学理念和技术目不暇接。作为内分泌专业教师，在广泛汲取国内外先进教学经验的基础上，结合自身特点，充分应用多种教学方法，合理利用各种互联网资源，积极探索提高医学生的临床思维、临床实践能力培养的新方法，从而充分调动医学生学习的主动性，让他们系统深入地了解内分泌代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现及诊治，培养医学生正确的、系统的临床思维模式，提高其临床实践能力，使之成为创新型、知识型的21世纪复合医学人才。
参考文献：
[1]马志敏，黄韵，胡吉.关于内分泌教学方法的探索[J].继续医学教育，2015，29（2）：15-16.
[2]马丽，马静，李凯利.多种方式结合的内分泌教学方法探讨[J].新疆中医药，2013，31（5）：75-77.
[3]王珊，刘玲娇，吴静.循证医学在内分泌学临床教学的应用[J].基础医学教育，2011，13（3）：276-278.
[4]中华医学会糖尿病专委会.中国2型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-491.
精准医学综述篇3
【关键词】 picco监测；烧伤；液体复苏
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.064
严重烧伤后创面大量渗出引起循环血容量减少或血液浓缩， 体液分布异常而导致患者受到侵袭性感染， 严重感染是造成烧伤患者死亡的主要原因之一。严重感染的最突出表现为血流动力学紊乱， 改善血流动力学状态能改善器官的功能损伤， picco是一种全新的能进行血流动力学准确监测的微创检测技术， 为判断肺水肿程度和心脏负荷状态提供实时资料， 尽早进行picco监测， 进行液体复苏治疗能有效改善危重烧伤患者预后[1， 2]。本次研究选取本院危重烧伤患者84例， 分别采用picco和常规方法监测， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年10月～2015年10月危重烧伤患者84例， 随机分为观察组与对照组， 每组42例。观察组中男30例， 女12例， 年龄15～67岁， 平均年龄（41.08±
10.69）岁；对照组中男31例， 女11例， 年龄16～65岁， 平均年龄（40.69±11.12）岁。两组患者的烧伤面积均达到60%～95%，
深度为Ⅱ～Ⅲ度， 均为火焰烧伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。经本院伦理委员会批准审核， 患者家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。
1. 2 方法 对照组采用常规方法监测指导液体管理， 实时监控患者心电指标。观察组在对照组基础上采用picco心肺容量监护仪器进行血流动力学监测， 行锁骨下或颈内深静脉置管， 置入双腔静脉导管， 连接CVP导联线， 监测患者CVP变化， 测量开始向导管匀速注入无菌生理盐水。
1. 3 观察指标 ①比较两组液体复苏前后APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP变化， APACHEⅡ分值为0～71分， 分数越高病情越严重；②比较观察组复苏前后血流动力学指数变化。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组液体复苏前后APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP变化比较 观察组液体复苏前APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP分别为（25.55±5.36）分、（143.64±37.28）次/min、
（60.18±12.54）mm Hg、（4.24±1.68）mm Hg， 复苏后分别为（18.48±5.59）分、（98.64±20.69）次/min、（91.65±17.68）mm Hg、（10.49±2.64）mm Hg；对照组液体复苏前分别为（26.15±5.16）分、（142.65±35.68）次/min、（61.65±11.11）mm Hg、（4.31±1.63）mm Hg， 复苏后分别为（22.48±5.38）分、（120.59±26.16）次/min、（83.97±17.61）mm Hg、（8.04±2.05）mm Hg。复苏后观察组APACHE Ⅱ评分和HR显著低于对照组（P
2. 2 观察组复苏前后血流动力学指数变化比较 观察组复苏后EVLWI（5.24±0.94）ml/kg、ITBVI（738.64±125.68）ml/m2、GEDVI（734.61±125.29）ml/m2显著高于复苏前（4.31±1.34）ml/kg、（532.08±65.05）ml/m2、（417.94±92.64）ml/m2（P
3 讨论
危重烧伤患者常常合并严重合并症， 直接威胁到自身生命安全， 液体复苏管理是危重烧伤患者治疗的关键， picco监测能够准确反映患者血流动力学各项指标的变化， 为临床提供血流动力学信息[3]。picco监测能为血管活性药物调节提供准确的指标， 患者能在早期进行液体复苏治疗， 恢复各脏器的血液循环功能。有研究表明， 及时的早期液体复苏治疗可令危重烧伤患者死亡率降低26%[4]。
鲁海燕[5]认为治疗严重感染的传统液体复苏方法是大量的液体输注， 而不合理的输注量会对后续治疗带来不良影响， picco监测在复苏过程中能准确的显示相关参数异常， 为诊断和治疗提供了精准的参考依据。本次研究结果表明picco监测结果有利于早期准确把握输液速度和补液量， 有效改善机体内血气和炎症状况， 急性肺水肿发生率显著下降， 患者的各项指标逐渐趋于稳定状态， 生命体征更稳定， 病情得到有效缓解， picco的监测对危重烧伤患者的心肺管理有较好的指导作用， 患者早期的循环稳定对组织灌注和器官功能的保护有重要的临床意义。
综上所述， picco监测利于危重烧伤患者顺利度过危险期， 指标精准， 具有推广价值。
参考文献
[1] 伍义， 马月丹， 吴寿坤， 等. PICCO容量性指标在感染性休克液体复苏中的临床应用. 现代中西医结合杂志， 2013， 22（1）：16-17.
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[3] 韦妍飞（综述）， 曹莉（审校）. PiCCO容量指标在感染性休克液体复苏中的临床应用. 医学综述， 2015， 15（7）：1223-1225.
[4] 王华东， 曹文杰， 张民， 等. 早期液体复苏对感染性休克患者血流动力学的影响. 现代生物医学进展， 2013， 13（25）：4929-4931.
[5] 鲁海燕. 早期液体复苏对感染性休克患者血流动力学的影响. 肝胆胰外科杂志， 2013， 25（3）：204-206.
精准医学综述篇4
关键词：无线传感器；网络；应用技术
近年来，随着距离近、功耗低的无线通信技术的发展，能够通过微小的芯片感知外部环境而发出逻辑命令的片上系统随之出现。而无线传感器网络WSN就是由大量这种具有片上系统感知、运算功能的微型传感器节点所构成的网络。通过这些节点间的相互传递信息、不间断的检测、感知并处理网络覆盖范围内的各种环境或各个对象的数据，从而得到系统而精准的信息并把这些有效信息发送到需求的用户。
一、无线传感器网络的特点
（一）硬件资源和电源容量有限
传感器的节点注重小体积、低功耗的功能实现，必然会在计算性能、程序容量和内存大小等方面远远小于正常规格的计算机，因此在节点的操作系统设计中，不易设计过于繁复的层级。同时，电池是网络节点的主要能量来源，但是这里的电池一般都是低容量的，如果在一些应用领域中存在特殊的使用情况，可能没有办法给电池及时充电或者替换新电池，电池的能量使用没了以后这个节点也会随之失效，这个特性就决定了传感器的设计中在每个环节都要重视节能的特性。
（二）节点密集分布
无线传感器通过节点间不断的自身调节以更好的状态适应外部环境，保证工作的稳定性与高效性。可以提高区域内对信息的抽样效率，能够明显提高监测的准确度，并能有效减轻单一传感器节点监测精准度的负担。另外，通过节点的紧密排布，在固定空间内会产生很多多余的节点，这些多余的节点有利于增强系统的容错性能，从而减轻了单一传感器在稳定度方面的要求。节点的紧密排布也有利于合理的调整休眠期，是增加了网络的使用寿命的有效手段。
（三）自组织网络
选择自组织工作方式是由无线传感器的自身特性所决定的。一是无线传感器的应用环境中很少有固定化的网络设施支持；二是传感器的节点的部署方式通常都没有规律可言，节点间的位置关系以及互为相邻的关系是不能提前预知的；三是传感器的节点由于电池的能量小容易被快速消耗而失去作用，并且收到外界环境的影响也可能会失效。其中的部分节点为了补充那些不起作用的节点并且为了增加检测的精密度而被填补进来，加之节点可能转移或者处于休眠调度机制中，因此网络总是处在实时的变动过程。
二、无线传感器网络的应用
（一）军事应用
军事方面的需要才促使了无线传感器的产生，无线传感器的自身设计理念是非常适合在军事上的应用的。无线传感器在军事领域的应用主要是收集情报、追踪敌人、监视敌情、分类目标。无线传感器的内置部件都是低成本低功耗的节点，并且自行组织力和容错能力也都很强，即便在局部节点收到刻意的破坏后，也不会引起整体的系统故障，基于这两点特性才能够保障无线传感器网络可以在战场上这种环境恶劣的条件下的正常工作，提供精准无误的数据传输以最大限度的减少伤亡。无线传感器除了在战争时期的应用，在如今世界局势比较稳定的情况下也能发挥着重要的国土安全保卫功能和边境的监控职能。
（二）环境科学
在进行环境科学的研究过程中可知，单纯依靠传统的采集方式来获得数据是非常困难的，而通过无线传感网络广泛的布置节点，并依靠节点之间的相互配合与协调共同作用，进行自动化的配置、管理、调度的流程来跟踪鸟类和昆虫的迁移活动并记录它们的生活习性。传感器网络还可以实现对土壤状态的检测，通过传感器来监测降水量、分析河水的水位以及土壤的水分，相类似的也可以运用到对森林火情的预报、天气情况的预报，对农业耕种中病虫害问题、土壤的酸碱度以及肥料是否充分等问题的监测等。
（三）医疗健康
无线传感器网络中分布着数量巨大的类似的或者不相同的传感器节点，它们紧密的排布在监测区域内。利用无线传感器微小的特点则可以在医学领域发挥其重要的作用。医生可以利用传感器来进行对病人血压和心率等指标的监测，而且通过传感器网络，医生可以及时的掌握病人病情的动态情况，并加以恰当的处理。也可以通过传感器网络进行持久连续性的收集医学实验对象的各项生理指标的信息，是对传统数据信息收集的创新改革，为医学的研究提供了基础的数据。另外，在医药管理方面无线传感器也有着其特殊的用途，无线传感器为促进远程医疗的进展提供了更为有效的实现手段。
三、结语
无线传感器网络在通讯、节能和网络控制等方面有着比较系统的解决方案，因此为其真正投放到实际领域打下了坚实的基础。而且无线传感器网络自身具有的低耗节能的优势，有利于其可以在一定区域内大面积的散布，具有广泛的应用价值。（作者单位：海南师范大学）
参考文献：
[1] 司海飞，杨忠，王.无线传感器网络研究现状与应用[J].机电工程，2011（01）.
[2] 杨卓静，孙宏志，任晨虹.无线传感器网络应用技术综述[J].中国科技信息，2010（13）.
精准医学综述篇5
【关键词】 超声；浅表淋巴结；超声弹性成像；超声造影
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.099
Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China
【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.
【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast
淋巴结分布于全身， 只有位于表浅部位的淋巴结才可触及。位于颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区及皮下组织等处淋巴结最易摸到。大部分病症的临床症状是：浅表淋巴结肿大， 如全身性感染、局部性感染、结核病以及来自其他器官的恶性肿瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。对于淋巴结诊断方法而言， 之前最常用的是触诊方式， 不过该方式一般无法对淋巴结的性质、大小、数量、有无钙化及液化等进行估测。自从超声诊断仪应用于浅表淋巴结检查， 上述问题都得以很好的解决。在对浅表淋巴结进展诊断的过程中， 超声波技术存在的优势是独一无二的， 其体现出：高效、方便、低廉、诊断率高、能重复性等优势， 还可以观测淋巴结血流分布情况， 特殊情况下可利用超声技术进行穿刺活检[1-5]。
淋巴结在健康状态下的短径/长径之比
1 超声引导下的浅表淋巴结穿刺
对于良恶性淋巴结来说， 通过二维超声检测发现， 其图像与血流特点都存在重叠现象， 在临床上， 最有效且最常用的诊断手段是淋巴结手术活检， 不过其存在一定的副作用， 通常会留下瘢痕， 大部分位置深长、且和血管相邻的位置极难进行手术， 对此， 利用超声技术对浅表淋巴结进行穿刺活检则是评测淋巴结形态的一个重要方法。其方法也包括：超声辅助细针抽吸细胞学诊断、超声辅助自动活检、超声辅助粗针穿刺活检。同时其存在定位精准、易诊断、微创、副作用少、普及率广、能重复性强、超声可实时显示穿刺过程等优点。利用超声技术能够全面规避对相邻组织或血管的磨损， 则属于一个相对安全、定位精准、磨损小的技术[11-13]。现今是淋巴结诊断的常规必要方法。
2 超声弹性成像
超声弹性成像是利用超声探头向人体组织发射超声波信号激励组织， 因应力产生的局部力学变化， 提取压缩前后与组织弹性有关的超声回波信号间的时延参数， 推算出组织的弹性系数， 并用灰阶或伪彩图像反映出来[14]。
在非健康状态下， 组织弹性出现异变， 和健康淋巴结相比， 恶性异变导致组织硬度增加。从2007年弹性成像技术第一次在浅表淋巴结临床检查中得以推广之后， 其重点是比较淋巴结和相邻组织的质地硬度变化， 将其为良恶性淋巴结的临床确诊提供重要的医学信息。在常规条件下， 恶性淋巴结自身的结构会受到一定程度的破坏， 促使淋巴组织出现持续性增生或者是坏死， 并且内部血管充盈， 以此造成淋巴结硬度增加， 不过对于超声弹性成像技术而言， 是可以对质地软硬度的变化给予精确体现， 能够大大地提高临床诊断率。
颈部浅表淋巴结恶性诊断[1]：弹性分级Ⅲ级或以上， 长短径比值0.655， 边缘型、混合型血管模式。
超声弹性图分级对于良恶性淋巴结的鉴别有一定临床意义[2]， 但较传统的淋巴结长短径比无优势。
不过通过弹性成像方法的临床应用机理上来看， 则具有一些不完善之处， 例如各组织间的弹性指数具备交叉性[3]。并且也具备制约性， 需要引起注意：病变淋巴结所在位置越平坦， 均匀施压后弹性效果越满意；周围组织如血管搏动易出现伪彩色；淋巴结大小及深度也有影响， 尤其
3 超声造影
超声造影是指经外周静脉注入造影剂， 利用造影剂与人体组织器官的回声特性或声阻抗不同， 增强组织器官或病变的显示， 实时动态观察病变组织及其周围正常组织的微血管灌注情况， 进而对病变组织进行鉴别诊断[15-18]。
也可以叫做声学造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影药物可以让后散射回声凸显， 针对性地增加超声临床鉴别技术的分辨度、灵活度与特异度的方法。良性淋巴结的增强模式主要为同步增强和离心性增强， 恶性淋巴结主要以向心性增强为主。分析原因：良性淋巴结的血供主要由淋巴门的血管供给， 从淋巴门向周围的皮质分支供血；良性淋巴结内一般少有坏死区， 故淋巴结内的区域一般呈同步或向心性增强。恶性淋巴结由于肿瘤的新生血管的形成或肿瘤细胞瘤巢对原有血管的压迫、损坏等， 造成恶性淋巴结附近的血管组成发生异变；加之恶性淋巴结内容易伴有坏死区， 因此恶性淋巴结的供血方式发生改变， 血管可从周边生长而入， 从而形成周边向中心的向心性供血模式。本文通过对良恶性淋巴结造影后的时间-强度曲线（TIC）分析， 良性淋巴结造影剂达峰时间和平均通过时间均短于恶性淋巴结， 曲线下面积大于恶性淋巴结。Poanta等[6]对61例淋巴结的超声造影研究后发现， 良恶性淋巴结的达峰强度和区域红细胞体积明显不同， 不过其峰值时间与曲线下面积在统计学领域中没有任何意义。但是韩峰等[7]强调， 时间-强度曲线的各个数据均无统计学意义， 淋巴结的造影强度变化与颈部大血管的关系密切。上述良恶性淋巴结样本总量偏小， 可能会导致结果的误差， 有待继续积累样本资料来明确时间-强度曲线各参数的意义。
通过各组织学类型的非健康淋巴结的超声造影灌注模式的差异， 将其模式划分成四大类， 其分别是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴结呈现出明显且均等的增加；Ⅱ型（淋巴门非均等增加型）：灌注均等， 实质明显增加， 不过对于中央高回声淋巴门而言， 则存在非规则的少或零灌注区；Ⅲ型（实质非均等增加型）：明显增加的实质中存在局部性少或零灌注区；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴结呈现微增加特点， 灌注无规则。Ⅰ、Ⅱ型一般属于良性， 其他属于恶性异变[8]。
通过其他调查[7]发现， 良性淋巴结大部分是离心性增强， 而恶性淋巴结恶性淋巴结向心性增强， 并且对于良性异变来说， 一般存在均等增强化， 时间-强度曲线形态以“快进快退”为主；转移性淋巴结多呈不均匀高强化， 时间-强度曲线形态以“快进慢退”为主[9]。当设置超声造影感兴趣区（ROI）于皮质最明显增强区域时， 恶性淋巴结在皮质最明显增强区的上升时间明显短于良性淋巴结， 鉴别良恶性淋巴结的最佳诊断界值为15.99 s[10]。
超声造影技术对于良恶性淋巴结的鉴别诊断有一定作用， 其敏感性和准确性明显优于常规超声。良恶性的增强模式不同， 但时间-强度曲线的数据分析对于鉴别良恶性淋巴结中的作用还有待继续研究。
总之， 常规二维超声和彩色多普勒为浅表淋巴结的临床诊断提供了非常重要的依据， 而超声造影技术、弹性成像、三维超声等新兴技术应用为淋巴结病变的诊断提供了广阔的发展前景， 随着超声技术不断的发展、完善， 期待将来可以找到鉴别浅表淋巴结性质的更可靠的方法。
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精准医学综述篇6
神经病学是临床医学的重要分支，是专门研究人类神经系统疾病诊断和防治的一门学科，是医学生培养过程中一门重要的临床课程[1]。由于神经系统结构复杂，病因不一，临床表现多样，导致对神经疾病的诊断较难，尤其是精准的定位诊断对临床医生有着很高的要求[2]。这些特点也对神经病学教学提出了更高的要求。近年来，随着多媒体、网络等教学手段的运用和推广，随着教学方法的探索不断深入，神经病学课堂教学水平有了显著提高[3，4]。然而，随着医疗卫生事业的发展和人们健康意识的加强，社会对医学教育中人才培养质量有了更高的期望。医学人才培养不仅需要有扎实的理论基础，更要有较好的临床诊治能力，还要对疾病的认识有更深、更新的认识。仅仅依靠课堂教学难以达到这一要求，开展神经病学第二课堂能够弥补课堂教学的不足，推进医学人才的培养进度，提高医学人才的培养质量。本文对如何开展神经病学第二课堂，提出了设想。
1 对象选择
开展第二课堂的目的是让学有余力的同学，在已对课堂教学知识消化吸收的前提下得以提高。所以，第二课堂的授课对象应选择学有余力的学生。对于学习已经比较吃力的同学，建议不参加第二课堂的学习。
2 开展内容和方法
2.1 进行临床技能的强化：首先，让学生进行病例的学习和认识。组织学生在课余时间到病房学习典型疾病的临床病历，并对病人进行询诊和查体，然后进行病例讨论和分析。开展这一内容，要注意与临床见习内容的区别。二者的侧重点不同，第二课堂中的学习，要求学生在掌握课本基本知识的基础上，对疾病的临床诊治掌握得更加全面和深入，培养学生对病例的分析和判断能力，尤其要注意不同疾病间的鉴别诊断。其次，可开展神经系统查体、阅片（CT、MRI等）等基本技能的竞赛，以活跃学习氛围，强化临床技能。
2.2 了解疾病相关知识的最新进展，进行总结和分析，撰写综述类论文：一个好的临床医生，不仅要有扎实的理论和实践基础，还要对疾病的病因、诊治等相关知识的最新进展和发展趋势有所了解。因此，培养医学生检索文献、阅读文献和分析文献的能力是有必要的。通过对疾病相关文献的检阅，能够及时了解相关知识的最新进展和发展动态，也就能够对疾病的认识提高一个层次。撰写综述类论文，是对阅读文献消化吸收的过程，也是学生知识结构和内容升华的过程。此外，组织学生参加相关的学术专题讲座和报告会，也可拓宽学生知识面，了解学科动态。这一内容的开展，目的是培养优秀的医务工作者。
2.3 参与相关的科研工作，培养创新意识和技能：无论是现代高速发展的医疗卫生事业，还是人才竞争的压力，都对临床医生提出了提高科研能力的要求。一个高水平的临床医生，不仅能够利用已有的疾病相关理论，对病人进行诊断和治疗，还应该能够将疾病相关理论进行完善。这就要求临床医生能够完成一般临床工作的基础上，开展疾病相关的科研工作，从而为生物医学的发展添砖加瓦。此外，我国目前的人才竞争机制也要求临床医生有着较高的科研水平。现代医疗卫生单位衡量人才成败的标准，除了临床工作水平之外，更多的是科研水平。为了让我们培养的医学生将来能够立于不败之地，在大学期间就进行其科研能力的培养是非常有必要的。通过这一内容的开展，有利于培养高水平的临床医生，也为我国生物医学的科学发展提供人才储备。
3 存在的问题和困难
在神经病学教学中开展第二课堂将有利于提高临床教学水平和效果，有利于医学生整体素质的提高，也必将有利于医疗卫生事业的发展。然而，目前在神经病学教学中开展第二课堂还面临着一项问题和困难。首先，临床教学师资力量不足是当前面临的最主要的问题。目前各大医院的临床医生主要忙于繁琐的临床工作，能够参与临床教学的老师为数不多，能够有余力且有能力开展第二课堂教学的老师，更是明显不足。其次，临床教学医院的带教老师的水平参差不齐。而开展上述第二课堂中第二和第三项内容，对带教老师的科研水平有一定要求，这对临床带教老师提出了新的挑战。最后，经费问题也是开展神经病学第二课堂教学必须面对的问题。进行疾病相关科研工作和，必须有科研经费的支持。带教老师或单位，如果有相关科研课题则这一问题可迎刃而解，否则，经费的来源也是难以回避的问题。
第二课堂教学是高等教育中的一个重要内容，是第一课堂教学的必要补充[5]。通过第二课堂的教学，学生在动手能力、逻辑思维和创造力、团队协作精神以及解决实际问题能力等方面均能够得到提高[6]。神经病学作为一门重要的临床课程，其第二课堂教学的实施将有利于高素质医学人才的培养。目前在基础医学课程教育中，开展第二课堂已较为普遍。形形色色的第二课堂，充分体现了素质教育的理念，也使基础医学教育水平得到了显著提高。然而，在临床医学教学中开展第二课堂，尚为数不多。已有的研究显示，当前的临床医学生素质欠佳，临床医学第二课堂教学具有丰富性、趣味性、知识性、自主性和创造性等特点，是进行医学生素质教育的有效途径[7]。在神经病学教学中，目前尚未见到开展第二课堂的报道。因此，可借鉴的方法不多，在神经病学教学中开展第二课堂目前也尚处于探索阶段，需要不断完善和发展。随着大家对临床教学重视程度的不断提高和教学改革的不断深入，相信神经病学第二课堂教学模式也会逐渐成熟，临床教学水平也将得到显著提高。
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精准医学综述篇7
《中国医院知识仓库》2004年被卫生部科教司评定为查新数据库，新闻出版总署主管，中国学术期刊（光盘版）电子杂志社编辑出版。根据专业需求，本中心协议订阅了3种数据库：《CHKD期刊全文数据库》（1994年至今）收录了1994年以来我国公开出版的生物医学类专业期刊和相关专业期刊，整刊1500多种，部分刊4000多种，累计文献量达430多万篇，每年新增50多万篇。内含各科进展、动态、综述、概况类文章10万余篇，临床病例病案报道86万多篇，最新治疗措施44万余例；《CHKD期刊全文数据库》（1994之前）收录了我国重要医学学术期刊467种，回溯范围至各刊创刊，共收录文献66万多篇；《CHKD博硕士学位论文全文数据库》收录1999年至今全国博士培养单位的优秀博、硕士学位论文近8万篇，是目前国内相关资源最完备、收录质量最高、连续动态更新的中国生物医学类博硕士学位论文全文数据库。1．2基层文献资源需求调查结果2011年初，笔者设计了《预防医学文献资源需求调查表》，对全省89个县（市、区）疾控中心的预防医学文献资源状况进行调查，结果不容乐观。全省有独立图书情报室并有专职人员的单位仅1家，其他单位多附属办公室，既无专人也未进行规范管理，整体上专业文献资源贫乏。专业人员文献查找主要源于互联网（100．0％）。有77．8％（7／9）的设区市、52．6％（20／38）的县级市和区、35．7％（15／42）的县有局域网。如何让基层单位科研人员能全方位掌握所需文献信息面临挑战。
1共享优势
新媒体是网络技术支撑下出现的媒体形态，可分为网络新媒体、移动新媒体和数字新媒体［1］。目前以门户网站、搜索引擎、简易信息聚合（RSS）、电子邮件／即时通讯／电子书、网络杂志／电子杂志等为主。融合的宽带信息网络，是各种新媒体形态依托的共性基础。终端移动性，是新媒体发展的重要趋势。相对于报刊、户外、广播、电视4大传统媒体，新媒体被形象地称为“第5媒体”。依托它可便捷地实现预防医学信息文献实时精准传播。任何情报文献的学术价值，都是在流动中形成与体现，在共享中最终实现。
2共享思路
理论上一个长远的合理文献信息的资源共享体系，包括共建与共知。共建是共享的物质基础，共知又是共建和共享的理论基础，三者相互依存，缺一不可。资源共享的手段是馆际合作，通过馆际互借、网上文献传递、原文复制和联合咨询达到资源共知共享，带动资源优化配置，拓展共享的渠道，提高共享效率，保证共享的后续发展。目前我省各县（市、区）疾控机构共享的路线基本以本中心文献信息库为主体，依托网络环境下的新媒体呈放射状传播。随着交流的频繁与深入，不断梳理沟通渠道，加强了解与协作，文献信息共享服务途径将由单向输出逐步演变为实际意义上的共知、共建与共享，做到以文献信息资源的共享，来促进实体与虚拟馆藏文献信息资源的丰富与发展。新媒体具有全天候和全覆盖性的特征，可使不同区域网络连接起来，实现广域范围的资源共享。调查显示，我省基层单位均拥有互联网，工作人员基本可在岗位上自由上网，这为文献信息的传播提供了硬件服务支持。具体操作思路如下。
2．1设立联系窗口
可在中心网站设立一扇和图书情报室的联系窗口，成为与基层单位科研人员、图书情报人员业务联系的纽带，及时接收和回应科研人员对预防医学文献信息的需求。为了使专业人员能够更方便快捷地阅读到本中心网站的最新信息，网站可推出RSS聚合资讯服务，利用互联网支撑下的新媒体传播渠道，围绕预防医学工作性质及当前的工作任务，不断补充丰富RSS订阅源，对预防医学专业信息加以及时、广泛、深度的挖掘与规范化的学科整合，丰富虚拟文献信息资源，科研人员可有的放矢地浏览查询最新信息与科研动态，避免在茫茫网络中毫无头绪、费时费力。
2．2通过微搏共享
可利用微博实现文献信息共享。据新华网报道，微博注册用户2011年底已超过3亿。用户可以通过网页、WAP页面、手机短信消息（字数140字以内）或上传图片，即时浏览最新信息，随时随地参与分享与讨论。一些有影响力的医药卫生媒体和部分省市的疾控中心，•72•海峡预防医学杂志2012年6月第18卷第3期StraitJPrevMed，Jun2012，Vol．18，No．3已在新浪开设官方认证的微博交流渠道：例如健康报官方微博北京市疾控中心长沙市疾控中心等。还可同步申请微博的官方网盘，它是一款云存储网盘，用来存储海量文件，并支持分享文档、音乐、视频等任意文件到微博、邮箱、QQ／MSN等。科研人员利用它可同步分享预防医学情报讯息，保存到微盘的文件可自动同步到电脑、手机等设备，无需携带电脑、移动硬盘，只要能联网，随时随地即可访问到图文并茂的专业文献信息。
2．3提供PDF文献
在为基层科研人员提供实体馆藏的医学文献信息服务时，可利用扫描仪将读者急需的文献转换成PDF格式，通过各类网络邮箱传送到读者的终端接收器。PDF页面最大优点是保证文献文本的准确性与相关图像的精准性。
2．4信息咨询服务
预防医学文献资源需求调查显示，基层单位同行对满足中外文资源需求的途径并不了解。我们可通过各种便捷的新媒体渠道，做好实体馆藏与虚拟馆藏预防医学文献信息咨询服务工作，引导和帮助读者利用信息资源，提高期刊信息资源的利用率，针对不同读者的需求特点提供个性化的服务。
精准医学综述篇8
【关键词】 基层医护人员； 心肺复苏； 培训质量
中图分类号 R197.323 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）13-0155-02
心肺复苏术是抢救心搏、呼吸骤停患者生命的有效方法，目前我国心肺复苏术的普及率不够，专业人员的急救技术操作不规范，医疗从业人员实施的CPR仍不尽如人意，心肺复苏成功率明显低于发达国家[1-2]；心脏猝死患者不良预后与复苏过程中实施了质量差的CPR有很大的关系。培训效果的体现就是CPR的质量如何，其指标包括：按压位置、按压深度、频率、按压放松周期、通气频率与通气量等。基层医护人员在社区服务的第一线，第一时间接触患者，必须熟练掌握急救技术、加强基层医护人员的救护意识、正确掌握心肺复苏技能，为患者争取宝贵的“黄金时间”[3]，国内许多专家采取了不同的培训方法，现综述如下。
1 基层医护人员心肺复苏普及的现状
本市急救中心依托在玉林市第一人民医院内，除完成玉林市城区和周边院前患者的急救工作外，有相当部分的工作量是对乡镇卫生院危重患者的抢救与转运工作，对乡镇医院急救技能水平比较了解，所以从2009年将培训的重点工作放在乡镇卫生院医护人员急救知识与急救技能培训上，尤其是心肺复苏技术。
目前基层医护人员掌握心肺复苏知识普遍较差，杜丽鹏等[4]经过调查认为基层医院医务人员心肺复苏相关理论知识和操作技能水平差，合格率低仅为8.33%和12.50%；徐俊[5]调查只有41.6%的乡镇医师了解心肺复苏知识；高玉凤等[6]和李国明[7]认为乡镇医院护士对心肺复苏新理论掌握普遍较差；笔者通过对本市7家乡镇医院450名医护人员进行问卷调查对心肺复苏知识掌握情况，结果：掌握心肺复苏术操作只有36%，与国内专家调查结果相符，因此乡镇医院医护人员对急救技能的培训极其需要。
2 基层医院医护人员CPR考核错误原因分析
2.1 颈动脉判断错误原因
考核基层医院医护人员450名，劲动脉单项合格279名，合格率62%，与文献[8-10]的研究相符。判断错误主要原因是：判断时间不够或超时；触摸位置不准确；手指不规范等。正确的操作是右手的食指和中指的第一指节的指腹触及气管正中相当于喉结部位，旁开两指，至胸锁乳凸肌前缘凹处，触压颈动脉，手指放于与颈动脉垂直方向，判断时间5～10 s为精准。
2.2 胸外心脏按压错误原因
胸外心脏按压主要问题是按压过浅和手法错误，在接受考核的450名医务人员中，有274名该项目被扣分，占61%，与黄素芳等[9]的研究相符。影响胸外心脏按压质量相关要素包括按压定位、按压者姿势、胸外心脏按与人工呼吸的比例（30∶2）、按压频率（至少100次/min）、按压深度不少于5 cm，即挪度安妮心肺复苏模拟人按压深度提示绿灯闪亮，考核中单因素错误率不高，如定位错误主要是按压部位移位；按压者姿势错误为两肘关节松动、按压冲击或用腕部力量；按压频率140次；另一影响按压品质的重要因素“每次按压放松时胸壁要求充分回弹”，按压没节奏。
2.3 有效开放气道错误原因分析
在考核中，开放气道不正确占81%，与应菊素等[11]的研究相符。主要原因是：手法错误，气道没打开；右手或第二指关节压迫下颌部软组织或气管正中部位，这与乡镇医院医护人员平时操作少有关。开放气道利用仰头抬颏法或在检查义齿时，应把左手小鱼际肌放在患者前额稍用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使鼻尖、耳垂与地面成一垂直线，切忌下压下颌骨掰开口腔。
2.4 有效人工呼吸错误分析
在450名人员考核总结中，口对口人工呼吸错误原因主要是：吹气量不足、不捏鼻子、漏气、使胸廓不起伏，尤其在第一和第五循环更明显，这与齐卫国等[12]的研究的记录相同，造成失败的原因在第一循环主要是气道开放不完全，第五循环主要是施救者疲劳，不能达到人工呼吸持续吹气1 s以上和有效气体量使患者胸廓起伏。在使用简易呼吸器辅助呼吸时的错误，主要是：CE手法错误、气道没打开，先扣面罩再打开气道致使气道不完全打开和面罩不扣紧漏气等。
3 影响医护人员心肺复苏培训质量的因素
3.1 急救意识
学员学习的动机及态度决定了其培训效果的好坏[2，6，13]，基层医护人员经常认为，抢救是大医院的事情，危重患者入院马上转院，或认为心肺复苏简单，使用率不高，在培训时不积极练习，认为流程熟练就行，结果是“一说就会，一做便错的窘境”[14]。
3.2 工作环境与接受培训
江淑聘等[8]和蒲晓煜等[15]认为，急诊科医护人员心肺复苏考核成绩要高于其他科人员，这与他们在急诊科的工作环境，经常经历抢救，接受CPR培训，应急能力较强有关系。基层医院医护人员因抢救危重患者机会不多，实际操作机会较少；设备不足、缺乏心肺复苏模拟人；接受培训机会较少等。
3.3 培训间隔时间对CPR测试成绩的影响
齐卫东等认为[12]和蒲晓煜等[15]，医护人员的心肺复苏技能培训后6～12个月，对其进行复试，结果只有不到一半的人能够实施。因此培训间隔时间对心肺复苏培训质量有影响。
3.4 培训方式
国内许多专家研究认为不同的培训方式对培训效果有影响[16-18]。本院急救中心从2009年起，将对乡镇医院医护人员急救技能培训纳入到工作计划中，每年有计划对一些对口支援卫生院进行培训，但从每次危重患者转运了解，急救技能培训效果并不理想。从2011年开始，使用PDCA管理的办法进行培训，首选进行30～60 min的多媒体理论讲解，再进行动作分解，注意点说明，然后是整个流程连贯性的示范，再让学员提问后，练习2个学时后考核，同时相隔4～10个月后再进行复查和第二循环的培训，结果学员的心肺复苏掌握在86%以上，较以前的培训效果更好。
3.5 施救者疲劳可影响心肺复苏效果
在450名医务人员考核成绩中，胸外按压与人工呼吸被扣分的项目，是按压深度不够、位置移动和吹气漏气、潮气量不足，主要在三、四、五循环操作中，第五个循环更明显。这与Ochoa等[19]和Ashton等[20]的报道相符。Ochoa等[19]还报道连续胸外心脏按压成功率第1分钟为79.7%，第2分钟为24.9%，第3分钟为18%，第4分钟成功率为17.7%，因此疲劳影响心肺复苏成功率。
综上所述，基层医院医护人员心肺复苏技能掌握不高，与很多因素有关，目前培训不足、急救意识缺失、缺乏规范化和标准化的培训教材、缺乏CPR技能评价与长期培训效果评价机制较为突出，而CPR的培训是长期坚持的过程，规范CPR培训与复训，只有连续的复训才能获得理想的培训效果，才能使基层医护人员急救意识及急救技能得到提高，因此在加强对基层医护人员培训的同时，探索使用PDCA的管理方法，对每次培训结果进行确认，对不适宜的培训方法进行改善，进入下一个循环的培训，取得良好的效果，使基层医护人员更好地掌握CPR技术。
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